Reemplazos de rodilla ¿están sobrevalorados?

Hasta un tercio de los reemplazos de rodilla causan dolor constante… y arrepentimiento

Estados Unidos.- Danette Lake pensó que la cirugí­a le aliviarí­a el dolor de rodillas. Causado por la artritis, comenzó como una molestia constante después de cumplir los 40, en gran parte por la presión del sobrepeso. Pero, aunque Lake logró perder 200 libras con dietas y ejercicio, el dolor en las rodillas persistió. Dos aí±os atrás, Lake sufrió un ataque sexual que la dejó con un trauma fí­sico y psicológico. Se daí±ó las rodillas luchando contra el atacante que habí­a irrumpido en su casa. Aunque logró escapar, sus rodillas nunca se recuperaron. Varias veces terminó en la sala de emergencias por el intenso dolor. El trabajo de Lake, que en parte era cargar maletas en aviones, la dejaba con frecuencia en un estado de desesperación. Cuando un médico le dijo que un reemplazo de rodilla reducirí­a el dolor de la artritis en un 75 por ciento, Lake se alegró mucho. “Pensé que el reemplazo de rodilla iba a ser una cura”, explicó la mujer, quien ahora tiene 52 aí±os y vive en una zona rural de Iowa. “Me emocioné solo de pensar que por fin el dolor se iba a terminar y que tendrí­a calidad de vida”. Pero un aí±o después de la cirugí­a en su rodilla derecha, Lake dijo que todaví­a está sufriendo por un dolor incapacitante que le impide trabajar. “Tengo un dolor constante, 24 horas al dí­a, 7 dí­as a la semana”, contó. “Hay veces que ni siquiera puedo dormir”. La mayorí­a de los reemplazos de rodilla se consideran exitosos y el procedimiento es conocido por ser seguro y económico. La cantidad de cirugí­as se duplicó entre 1999 y 2008, con 3,5 millones de procedimientos al aí±o previstos para 2030. Pero el sufrimiento de Lake ilustra los riesgos y las limitaciones de esta cirugí­a. Y a los médicos les preocupa cada vez más que el procedimiento se realice en exceso y que se sobrevaloren sus beneficios. Las investigaciones sugieren que hasta un tercio de las personas que tienen un reemplazo de rodilla continúan experimentando dolor crónico, mientras que 1 de cada 5 no está satisfecha con los resultados. Un estudio publicado el aí±o pasado en la BMJ encontró que el reemplazo de rodilla tení­a “efectos mí­nimos en la calidad de vida”, especialmente para pacientes con artritis menos severa. Un tercio de los pacientes que se someten a un reemplazo de rodilla podrí­an no ser los candidatos apropiados para el procedimiento, debido a que sus sí­ntomas de artritis no son lo suficientemente severos como para merecer una intervención agresiva, concluyó un estudio de 2014 publicado en Arthritis & Rheumatology. “Hacemos demasiados reemplazos de rodilla”, dijo el doctor James Rickert, presidente de la Society for Patient Centered Orthopedics, que aboga por una atención de salud asequible. “Podemos debatir el número exacto; pero casi nadie discute que no estamos haciendo demasiadas”. Aunque los estadounidenses están envejeciendo y aumentando de peso, esos factores por sí­ solos no explican el crecimiento explosivo del reemplazo de rodilla. El aumento podrí­a estar impulsado por una mayor cantidad de lesiones entre los pacientes más jóvenes y una mayor disposición de los médicos a operar a personas no tan mayores, entre los 50 y 60 aí±os, seí±aló Rickert, quien es cirujano ortopédico en Bedford, Indiana. Este cambio se ha producido porque los nuevos implantes pueden durar más tiempo —unos 20 aí±os— antes de desgastarse. Sin embargo, ni siquiera los modelos más nuevos duran para siempre. Con el tiempo, los implantes pueden aflojarse y desprenderse del hueso, causando dolor. Los componentes plásticos de la rodilla artificial se desgastan lentamente, creando desechos que pueden causar inflamación. El desgaste puede provocar que la rodilla se rompa. Los pacientes que no bajan de peso después de la cirugí­a pueden ejercer una presión adicional sobre los implantes, acortando aún más su vida útil. Cuanto más jóvenes son los pacientes, más probable es que “sobrevivan” a los implantes de rodilla y requieran una segunda cirugí­a. Estos procedimientos de “revisión” son más difí­ciles de realizar por muchas razones, incluyendo la presencia de tejido de cicatrización de la cirugí­a original. El cemento óseo utilizado en la primera cirugí­a también puede ser difí­cil de extraer, y los huesos pueden fracturarse a medida que se extirpa la vieja rodilla artificial, seí±aló Rickert. Las revisiones también pueden causar complicaciones. Entre los pacientes menores de 60 aí±os, cerca del 35% de los hombres necesitan una cirugí­a de revisión, junto con el 20% de las mujeres, según un artí­culo publicado en The Lancet en noviembre de 2018. Sin embargo, los hospitales y centros quirúrgicos comercializan mucho los reemplazos de rodilla, con anuncios que muestran a los pacientes corriendo, andando en bicicleta e incluso jugando baloncesto después del procedimiento, seí±aló el doctor Nicholas DiNubile, cirujano ortopédico de Havertown, Pennsylvania, especializado en medicina del deporte. Aunque muchas personas que tienen rodillas artificiales pueden volver a hacer ejercicio moderado, como tenis en pareja, no es realista imaginar que vuelvan a jugar al baloncesto corriendo por toda la cancha, apuntó. “Los hospitales compiten entre sí­â€, dijo DiNubile y agregó que el marketing puede llevar a los pacientes más jóvenes a pensar: “Voy a conseguir una nueva articulación y volveré a hacer todo lo que hací­a antes”. Para Rickert, “la publicidad médica es gran parte del problema. Su propósito es vender estas cirugí­as a los pacientes”. Rickert seí±aló que a algunos pacientes se les ofrece una cirugí­a que no necesitan y que el dinero puede ser la clave. Los reemplazos de rodilla, que cuestan $31,000 en promedio, son “realmente cruciales para la salud financiera de hospitales y consultorios médicos”, dijo. “El doctor gana mucho más si hace la cirugí­a”. Ignorando las alternativas Pero la cirugí­a no es la única manera de tratar la artritis. Los pacientes al inicio de la enfermedad puede que no necesiten más que analgésicos de venta libre, consejos nutricionales, fisioterapia y educación sobre su afección, explicó Daniel Riddle, investigador de fisioterapia y profesor de la Universidad Virginia Commonwealth, en Richmond. Los estudios muestran que estos enfoques pueden incluso ayudar a las personas con artritis más severa. En un estudio publicado en Osteoarthritis and Cartilage en abril de 2018, los investigadores compararon tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos en 100 pacientes mayores elegibles para reemplazo de rodilla. El Nuevo Heráldica Durante dos aí±os, todos los pacientes mejoraron, ya sea que se les ofreciera cirugí­a o una combinación de terapias no quirúrgicas. A los pacientes asignados aleatoriamente para someterse a un reemplazo inmediato de rodilla les fue mejor, mejorando el doble que los que recibieron terapia combinada, según lo medido en las pruebas médicas estándar de dolor y funcionamiento. Pero la cirugí­a también conllevó riesgos. Los pacientes quirúrgicos desarrollaron cuatro veces más complicaciones, incluyendo infecciones, coágulos de sangre o rigidez de la rodilla lo suficientemente severa como para requerir otro procedimiento médico bajo anestesia. En general, 1 de cada 100 a 200 pacientes que se someten a un reemplazo de rodilla muere dentro de los 90 dí­as posteriores a la cirugí­a. Es de destacar que la mayorí­a de los pacientes tratados con terapias no quirúrgicas estaban satisfechos con su progreso. Aunque todos eran elegibles para someterse a un reemplazo de rodilla más tarde, dos tercios optaron por no hacerlo. Tia Floyd Williams sufrió de artritis dolorosa durante 15 aí±os antes que se le reemplazara una rodilla en septiembre de 2017. Aunque el procedimiento pareció transcurrir sin problemas, el dolor volvió a aparecer después de unos cuatro meses, extendiéndose a las caderas y a la parte baja de la espalda. Le dijeron que necesitaba una segunda cirugí­a más extensa para ponerle una vara en la parte inferior de la pierna, dijo Williams, de 52 aí±os, de Nashville. “A esas alturas pensaba que estarí­a haciendo la segunda rodilla, no rehaciendo la primera”, comentó Williams. Otros pacientes, como Ellen Stutts, están contentos con sus resultados. A Stutts, en Durham, Carolina del Norte, le reemplazaron una rodilla en 2016 y la otra este aí±o. “Estoy definitivamente mejor que antes de la cirugí­a”, aseguró Stutts. Tomar decisiones informadas Los médicos y economistas están cada vez más preocupados por la cirugí­a inapropiada de las articulaciones de todo tipo, no sólo de las rodillas. El tratamiento inadecuado no sólo perjudica a los pacientes, sino también al sistema de atención de salud al aumentar los costos para todos, seí±aló el doctor John Mafi, profesor asistente de medicina de la Facultad de Medicina David Geffen de la UCLA. Los 723,000 reemplazos de rodilla realizados en 2014 costaron a pacientes, aseguradoras y contribuyentes más de $40.000 millones. Se proyecta que esos costos aumentarán a medida que la nación envejezca y deba enfrentar los efectos de la epidemia de obesidad, así­ como una población cada vez mayor. Para evitar reemplazos articulares inapropiados, algunos sistemas de salud están produciendo materiales escritos fáciles de entender y videos sobre los riesgos, beneficios y lí­mites de la cirugí­a para ayudar a los pacientes a tomar decisiones más informadas. Danette Lake llegó a plantearse una cirugí­a de reemplazo de rodilla en su otra rodilla. Hoy no está segura. Teme que un segundo procedimiento la decepcione. A veces pienso que es mejor quedarme con el dolor, reflexionó. Esta historia fue producida por Kaiser Health News, un programa editorialmente independiente de la Kaiser Family Foundation que no está relacionado con Kaiser Permanente.